中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2020版）
中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组，国家老年疾病临床医学研究中心（宣武医院），国家老年麻醉联盟（NAGA）
王天龙（共同负责人，共同执笔人），王东信（共同负责人，共同执笔人），李金宝（共同执笔人），李民（共同执笔人）、李茜（共同执笔人），梅伟（共同执笔人），欧阳文（共同执笔人），严敏（共同执笔人），肖玮（参与执笔人），倪东妹(参与执笔人)，穆东亮（参与执笔人），段开明（参与执笔人），李云丽（参与执笔人），廖炎（参与执笔人），李诗月（参与执笔人），孔昊（参与执笔人），孙月明（参与执笔人），谢旻（参与执笔人），闫婷（参与执笔人），冯帅（参与执笔人），黄宇光，刘进，熊利泽，邓小明，吴新民、俞卫锋，李天佐，曹定睿，陈菲，陈敏，陈彦青，程守全，邓萌，葛圣金，顾尔伟，古丽拜尔·努尔，顾卫东，顾小萍，郭永清，何文政，黑子清，衡新华，黄雄庆，纪方，贾慧群，冷玉芳，李恩有，刘靖，刘敬臣，刘新伟，刘毅，龙波，陆智杰，娄景盛，罗艳，吕黄伟，吕艳霞，马琳，马正良，毛卫克，倪新莉，努尔比艳克尤木，石翊飒，孙玉明，孙志荣，唐天云，汪晨，王锷，王国年，王海云，王晖，王建珍，魏珂，魏来，吴水晶，解雅英，谢宇颖，徐国海，徐桂萍，徐庆，薛荣亮，余中良，易斌，尹岭，于金贵，曾庆繁，张洁，张良成，张毅，赵国庆，赵世军，朱辉，左明章
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老年患者术前评估与准备
一、总体评估与准备
老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能的提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。目前提倡由老年医学科为主的多学科对老年人的合并症、功能、心理和社会学特点进行的多方位的评估，即老年状态全面评估（The Comprehensive Geriatric Assessment, CGA）。其中老年人的认知（cognition）、功能（function）、营养（nutrition）及衰弱（frailty）状态等情况都与围术期不良事件发生率明显相关，逐渐成为老年人术前评估的一部分，尤其是用于复杂手术前的评估（见表1）。
表1老年患者术前评估项目
项目
评估方法
认知功能
痴呆
用简易智力状态评估量表（Mini-Cog）进行筛查，如果阳性，则继续用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评估。
谵妄
1） 在手术前明确易感因素和诱发因素
2） 意识错乱评估方法（CAM）
抑郁
老年人抑郁量表
功能状态
1） 日常生活活动量表（ADLs）
2） 日常工具性活动量表（IADLs）
营养状态
1） 微型营养评估量表（MNA）
2） 六个月内意外减重超过10%至15%
3） 体重指数
4） 无肝肾疾病时白蛋白水平
衰弱状态
1）Fried衰弱表型中的5条诊断标准
2）多维衰弱状态评分（MFS）
（一）ASA分级
ASA（American Society of Anesthesiologists）分级及患者年龄可以初步预测围术期死亡率。文献报道大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。
（二）认知功能
谵妄、痴呆和抑郁是评估认知功能时的重要考虑因素，且术前评估的结果可以做为术后认知功能评估的基线值。推荐采用Mini-Cog作为术前认知功能快速筛选工具；如果Mini-Cog筛查阳性，痴呆症的进一步临床评估是必要的。
谵妄常发生于术后1-5天，也有部分老年患者术前即存在谵妄；术前评估易感因素和诱发因素可以确定患谵妄的风险并进行针对性预防和治疗。
术前有抑郁症状的患者发生术后功能恢复不良的几率增加，更容易发展成术后谵妄，而且谵妄的持续时间更长。老年抑郁症量表是简单有效的抑郁症筛查工具。
（三）日常生活功能
老年患者的功能状态评估可以使用日常生活活动量表（Activities of Daily Living, ADLs）和日常工具性活动量表（Instrumental Activities of Daily Living, IADLs）。日常活动功能缺陷患者生活或行动困难，应接受进一步评估以及适当的术前治疗。
（四）营养状态
术前营养不良可导致伤口裂开、吻合口瘘、感染、谵妄、死亡率和住院时间增加。微型营养评估量表（Mini Nutritional Assessment，MNA）是敏感性和特异性最强的术前营养状态评估工具。高危患者应在择期手术前请营养师指导实施围手术期营养补充计划。
(五）衰弱状态
衰弱状态是因生理储备下降而出现抗应激能力减退的非特异性状态，涉及多系统的生理学变化，包括神经肌肉系统、代谢及免疫系统改变，这种状态增加了死亡、失能、谵妄及跌倒等负性事件的风险。目前还没有评估衰弱的统一标准。
目前基于CGA的多维衰弱状态评分（Multidimensional Frailty Score，MFS）是术后并发症和6个月死亡率的最佳评估工具。
二、外科手术类型、创伤程度与手术风险评估
手术过程本身可以显著影响围术期风险，它包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。表浅性手术其围术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后可比择期手术者高3~6倍。不同的手术方式对麻醉风险的影响不同，应该根据手术类型针对性地向患者及家属交待风险。
三、心功能及心脏疾病评估与准备
术前应重点评估患者是否有症状还是无症状的冠脉疾病以及患者的体能状态。“活动性心脏病”的患者进行内科治疗稳定后才能行择期手术。是否进行进一步诊断评估取决于患者和手术的具体因素以及体能状态，应特别关注那些体能状态差的高危患者。具体可参照老年人非心脏手术的心血管风险评估流程（见图1）。
图1 老年人非心脏手术的心血管风险评估流程
四、肺功能及呼吸系统疾病评估与准备
术后肺部并发症（PPC）包括肺不张，支气管痉挛，支气管炎，肺炎，肺栓塞，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和呼吸衰竭。年龄＞60岁是一项显著的危险因素。Arozullah术后呼吸衰竭预测评分、ARISCAT外科患者呼吸风险评估预测模型可用于PPC风险评估。
处于急性呼吸系统感染期间的患者，建议择期手术推迟到完全治愈1～2周后，对于合并严重肺部疾病的老年患者，术前应做肺功能和血气分析检查。若FEV1≤600ml、FEV1%≤50%、FRV1≤27%正常值、VC≤1700 ml、FEV1/VC比率≤32%~58%、PaO2≤60mmHg或呼气高峰流量(PEFR)≤82 L/min，则提示患者存在术后通气不足或咳痰困难之虑，易发生术后坠积性肺炎、肺不张，可能出现呼吸衰竭。
老年人术前采用戒烟、运动等积极的肺保护策略可减少术后肺部并发症。包括腹式呼吸、深呼气、有氧耐力训练等。有肺部疾患的患者还可采用强化胸部物理治疗，包括体位性引流、背部叩击、振动疗法。
五、肝脏、肾脏功能及肝肾疾病评估
老年患者肝脏重量减轻，肝细胞数量减少，肝血流也相应降低。肝脏合成蛋白质的能力降低，代谢药物的能力也有不同程度的减少。慢性肝病患者合成Ⅱ、VII、IX、X因子不足有关，术前须重视凝血功能。
肝功能损害采用Child-Pugh分级加以评定：C级手术危险度大，预后最差。由于血浆白蛋白水平对药效学、药代动力学、 胶体渗透压存在较大影响，应严格术前纠正低蛋白血症，降低围术期并发症发生。
老年人肾小球滤过率降低，肾浓缩功能降低，需经肾清除的麻醉药及其代谢产物的消除半衰期延长。如果原先已存在肾病，则围术期肾损害将更显著。除肾性疾病，高血压、糖尿病是造成老年人肾功能受损的主要原因。肾功能评价主要以肾小球滤过率（GFR）为指标。慢性肾功能衰竭已依赖透析的患者，在术前一日进行透析有助于确保可接受的容量状态，避免高钾血症，维持正常的酸碱状态。
六、胃肠道功能及胃肠系统疾病评估
老年人胃肠道血流量降低，胃粘膜有一定程度的萎缩，唾液及胃液分泌减少，胃酸低，胃排空时间延长，肠蠕动减弱。
疼痛、近期创伤、禁食时间不足、糖尿病、肥胖或应用麻醉性镇痛药、β-肾上腺素能药物或抗胆碱药等，均可延迟胃内容物排空，或改变食管下端括约肌张力，增加误吸的机会，此外食管裂孔疝是误吸的高危因素，术前有“烧心”症状患者应注意排查。65岁以上的接受中大型手术老年患者围术期易并发应激性溃疡，需进行相应预防。
七、凝血功能评估
血栓性疾病是严重危害人类健康的重要疾病之一，在老年人群中尤为突出，并且许多老年患者停用抗凝药物易导致围术期血栓性疾病发生，因此停用抗凝药物应当慎重。术前凝血功能检查，有助于评估患者凝血功能状态，指导术前药物的使用（详见（九）术前用药）。
八、内分泌功能及内分泌疾病评估
九、老年患者术前用药与既往用药医嘱
因影响术后认知功能，术前慎用抗胆碱及苯二氮卓类药物，尤其是东莨菪碱和长托宁，长期服用苯二氮卓类药物者可更换成短效药物。
术前使用β-受体阻滞剂的患者应当继续服用，但是需要严密监测心率、血压，不建议预防性使用β受体阻滞剂。既往使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）患者建议手术当天早晨暂停给药，以减少术中低血压。使用植物提取物或中药的患者应当注意测定凝血功能、电解质和肝功能。
抗凝药物的停用与否应当根据疾病状态权衡处理，推荐发生急性冠脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林。置入金属裸支架后应服用两种血小板凝集抑制剂至少4～6周，而置入药物洗脱支架后，时间最好延长至6个月。择期手术应延期至停用氯吡格雷等P2Y12受体拮抗剂5~7天后，期间酌情使用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂，术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗。但对于限期手术如肿瘤外科患者），在术前停用抗血小板药物期间，可以改用短效抗血小板药物（如替罗非班、坎格雷洛）。如果有条件，术中采用血栓弹力血流图（TEG）进行血小板功能监测指导出凝血管理。对于急诊手术，应该准备血小板，以应对意外的外科出血，术后应尽早恢复抗血小板治疗。对于术前长期使用华法林抗凝的患者全肝血流阻断手术配合，行出血风险高的手术需停用华法林5d-7d，期间使用肝素桥接抗凝。
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术中管理部分
一、老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测
（一）老年患者的常规监测
（二）脆弱肺功能早期预警指标及干预
（三）脆弱心功能早期预警指标及干预
（四）脆弱脑功能患者的早期预警监测与干预
二、麻醉药物选择 三、非全身麻醉方法的术中辅助镇静与镇痛
（一）辅助术中镇静
原则上，非机械通气患者不推荐给予任何辅助镇静药物。如果需要推荐给予小剂量α2受体激动剂，如右美托咪定，并注意监测患者的镇静水平。
（二）辅助术中镇痛
四、术中输血输液管理
（一）液体类型选择
（二）目标导向液体治疗联合预防性缩血管药物
（三）术中输血与凝血管理
五、术中循环管理
（一）基于术中全身氧供需平衡的血流动力学管理
在出现术中氧供需平衡异常时，应从肺功能、血红蛋白含量、心脏前负荷、HR、心脏收缩功能以及氧需方面进行全面分析。
（二）基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理
（三）术中血管活性药物的选择与应用
（四）术中常见心律失常病因分析与处理
（五）术中血压管理
六、术中呼吸管理与肺功能保护策略
（一）术中机械通气期间通气参数的设定与肺功能保护
（二）术中肺通气与换气功能监测
七、术中体温监测与维护
老年患者术中极易发生低体温，建议术中常规进行体温监测，并维持患者体温在36℃以上。
八、术中麻醉深度、脑氧供需平衡监测及干预
九、术中肌肉松弛药物合理应用、肌松监测与残余肌松效应处置 十、全麻术中抗应激与抗炎管理 十一、特殊老年患者的麻醉
（一）近期（
（二）近期急性心肌梗死患者的麻醉管理
（三）合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理
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老年患者苏醒期的管理
在手术结束时应注意防止应激反应，给予适当镇痛药物如舒芬太尼、芬太尼等以防止爆发性疼痛的发生。老年患者苏醒期多模式镇痛模式有助于提升拔管的成功率。术中连续输注适量右美托咪定有助于增强患者苏醒期对气管插管的耐受性。
一、气管插管或者喉罩拔除的管理
二、老年患者苏醒延迟的可能原因
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老年患者PACU管理
一、PACU的作用和任务
（一）麻醉后恢复室（postanesthesia care unit，PACU）是为麻醉（后恢复期的患者提供进一步评估、监测和治疗的区域。
（二）PACU内对患者进行充分评估和监测，并对发现的异常及并发症进行及时处置；达到出室标准后将患者送返外科病房。
二、老年患者转入PACU的流程
（一）原则上所有接受麻醉（包括全身麻醉、区域麻醉和局部麻醉）的患者在回病房前均应在PACU进行观察。
（二）手术结束后应由麻醉医生与外科医生、巡台护士一起护送患者至PACU。转运过程中，应该给予患者持续吸氧，予以适当监护和生命支持。
三、老年患者PACU期间常见不良事件的处置
（一）苏醒延迟
（二）恶心呕吐
（三）寒战和低体温
（四）肌松残余作用
（五）术后躁动/谵妄
（六）急性疼痛
四、老年患者转出PACU的标准
（一）患者从PACU转入普通病房的基本标准可参照改良Aldrete评分表，对患者的意识、呼吸、循环、氧合、活动等方面进行评估，总分≥9分才能转回病房。
（二）此外，中心体温应≥36℃、镇痛有效、末次镇痛药物使用≥15min、没有明显不良事件方能转回普通病房。
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老年患者急性术后疼痛管理
一、疼痛评估
老年患者围术期疼痛评估极具挑战，语言等级评定量表是最敏感和可靠的方法，数字等级评分接受度最高。对完全无法交流的老年患者，面部表情和肢体动作等可作为疼痛评估的参考指标。建议加强医护人员培训，掌握老年患者疼痛评估工具的使用方法，定期评估镇痛效果并及时调整疼痛管理方案。
二、镇痛方式和药物的选择
（一）全身给药镇痛法
1.环氧化酶抑制药和对乙酰氨基酚：老年患者使用环氧化酶抑制药和对乙酰氨基酚应尽采用最低有效剂量、短期、按时使用。无禁忌证者，建议将对乙酰氨基酚和/或环氧化酶抑制药作为镇痛基础用药，特别适用于炎性痛治疗，用药期间要严格控制使用时间和剂量，并监测胃肠道、肾脏和心血管不良反应。
2.阿片类药物和曲马多：阿片类镇痛药是术后中重度疼痛治疗的基础用药之一。建议常规联合非阿片药物和/或局部给药镇痛法，以达到节约阿片用量和降低药物不良反应的效果。不建议单纯依赖阿片类药物用于术后镇痛。老年患者在阿片类药使用过程中要加强监护，防治呼吸抑制、恶心呕吐等副作用。
3.静脉镇痛的辅助用药：术中输注右美托咪啶可作为低阿片预防性多模式镇痛的组成部分，用于头面部和脊柱大手术、或胸腹部大手术。对部分（开胸或开腹手术）术后疼痛剧烈，易发生神经病理性痛者，或者阿片耐受患者，可将加巴喷丁或普瑞巴林作为低阿片预防性多模式镇痛的组成部分。氯胺酮可作为低阿片预防性多模式镇痛的备选方案，主要用于中到重度疼痛，特别适用于阿片耐受，或不能耐受阿片镇痛的患者。在开放或腔镜腹部手术、脊柱手术，静脉利多卡因输注可作为低阿片预防性多模式镇痛组成部分，可缩短肠麻痹时间，改善镇痛效果。无禁忌时，可考虑术前单次静脉注射地塞米松（8mg）作为低阿片预防性多模式镇痛的组成部分，特别适用于术后恶心呕吐高风险者。建议根据手术类型和患者特点，选择合适的静脉辅助用药，发挥预防性镇痛和多模式镇痛效果，以节约阿片用量，减少阿片相关不良反应。
（二）局部给药镇痛法
局部浸润、筋膜平面阻滞、外周神经阻滞和硬脊膜外隙阻滞技术可有效用于老年患者术后镇痛。无禁忌证者，建议优先考虑局部给药镇痛法作为低阿片预防性多模式镇痛的组成部分。
（三）低阿片预防性多模式镇痛
联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小，副作用相应降低，从而达到最大的效应/副作用比，减少阿片类药物用量，特别是阻断伤害性刺激信号的传递，防止中枢和外周神经敏化，降低远期慢性疼痛的发生。
1.镇痛药物的联合应用：
2.镇痛方法的联合应用：主要指局部麻醉（区域阻滞、神经阻滞、椎管内阻滞等）与全身给药镇痛法（NSAIDs或曲马多或阿片类）的联合应用。无禁忌证者，建议合理联合应用不同镇痛方法，以减少阿片用量和镇痛药物相关不良反应，并发挥预防性镇痛效果。
3.低阿片预防性多模式镇痛的实施:推荐根据不同类型手术术后预期的疼痛强度实施低阿片预防性多模式镇痛方案。
（1） 轻度疼痛：对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润；NSAIDs与前者的联合；区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射。
（2） 中重度疼痛：对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润；NSAIDs与前者的联合；外周神经阻滞（单次或持续注射）配合曲马多或阿片类药物病人自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia, PCIA）；PCEA。建议根据不同类型手术术后预期的疼痛强度实施个体化的低阿片预防性多模式镇痛方案。
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ICU老年患者的综合管理
一、呼吸管理
二、循环管理 三、镇痛管理
（参见老年患者术后急性疼痛治疗）。
四、镇静管理
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ICU老年患者常见并发症的诊断与处理
一、术后高血压
（一）诊断标准：
术后高血压是一般发生在术后2h之内、持续时间一般小于6h。目前并无统一的诊断标准，通常非心脏手术患者SBP>180mmHg或DBP>110mmHg，或者SBP、DBP较基础值升高>30%时应予以治疗；心脏手术患者BP>140/90mmHg或MAP>105mmHg时应予以治疗。
（二）发生率：
不同手术后高血压发生率不同，以心脏和血管外科术后常见。
（三）危险因素：
高血压的危险因素包括术前因素（如高龄、术前合并疾病）、术中因素（容量过负荷、麻醉过浅）和术后因素（镇痛不足和低体温）等。
（四）治疗：
二、术后心房纤颤
（一）发生率：
常见于心胸外科术后，高峰在术后第2～4天，94%发生在术后前6天内。
（二）危险因素：
高龄是术后房颤最强烈的预测因素。心脏、胸科、大血管术后常见。
（三）预防：
（四）治疗：
三、心肌缺血损伤和心肌梗死
（一）定义与诊断：
围术期cTnI高于99%参考值上限（URL）被定义为围术期心肌损伤。心肌梗死（PMI）可分为5型全肝血流阻断手术配合，围术期心肌梗死主要涉及I型或II型。I型是指与动脉粥样硬化斑块破裂相关的冠状动脉内血栓或栓塞导致心肌坏死；II型是指由心肌氧供需不平衡导致的心肌坏死。
（二）发生率：
心肌梗死的发生率在非心脏手术患者中的发生率约为0.1～5.0%，在接受大血管手术的人群中约为2.9～23.9%。心肌缺血损伤的发生率在非心脏手术后约为11～72%，在心脏手术患者可能更是高达100%。
（三）预防：
（四）治疗：
四、短暂脑缺血发作和脑卒中
（一）定义与诊断：
脑卒中的定义是指由于脑血管原因引起的局灶性或广泛性神经功能缺陷，持续时间超过24h或24h内病患死亡。短暂性脑缺血发作（TIA）定义为影像学检查没有急性梗死证据的短暂性神经事件。发现可疑症状时及时请专科医生会诊和进行影像学检查有助于早期发现和治疗。
（二）发生率：
脑卒中的发生率约0.08%～5%，常见于心脏及脑血管手术。短暂脑缺血发生率约为1～7%。
（三）危险因素：
危险因素可分为患者自身因素（高龄、合并疾病等）、手术种类（心脑血管手术等）和围术期管理（低血压、房颤等）三类。
（四）预防：
（五）治疗：
五、术后肺部并发症
（一）定义与诊断
术后肺部并发症是包括一系列术后新发的可能对手术患者预后造成不良影响的呼吸系统疾病，统称为“术后肺部并发症”。
（二）预防：
（三）治疗：
术后肺部并发症的治疗需根据每种肺部疾病的具体特点及严重程度而定。例如，肺部感染需充分引流分泌物和抗感染治疗；肺不张需要解决导致肺不张的原因，比如大量分泌物堵塞等。
六、急性肾损伤
（一）定义与诊断：
急性肾损伤（AKI）是指在数小时或数天内发生的肾功能突然下降，可参考KDIGO标准。
（二）发生率：
术后AKI的发病率从6.7％到39.3％不等。
（三）危险因素：
危险因素可分为患者相关危险因素（高龄、合并疾病等）、手术相关危险因素（手术时间长等））和围术期管理（低血压、人工胶体液）三方面。
（四）预防：
（五）治疗：
七、术后谵妄
（一）定义：
通常把手术结束至出PACU这段时间发生的谵妄称为苏醒期谵妄，而把术后第一天及以后1周内发生的谵妄称为术后谵妄。根据美国精神病学会的《精神疾病的诊断与统计手册》第五版（DSM-V）定义，谵妄具有以下特征：
（二）发生率：
术后谵妄发生率范围是8%～54%。
（三）危险因素：
术后谵妄是多种因素共同作用的结果。通常把这些因素分为易感因素和促发因素，谵妄的发生是易感患者暴露于外界促发因素的结果。
（四）术后谵妄的诊断：
常用的谵妄诊断工具包括意识错乱评估法（CAM）、ICU病人意识错乱评估法（CAM-ICU）和3D-意识错乱评估方法（3D-CAM）。对于非精神科医生，建议采用在中国人群中经过验证的量表对患者进行评估和诊断。
（五）术后谵妄的预防：
1.围术期管理
2.非药物预防：
非药物预防措施应作为首选。由于谵妄通常是由多种易感因素和多种促发因素共同作用的结果，预防谵妄也应针对多种危险因素进行干预。例如适用于普通病房的“HELP”策略和适用于ICU患者的“ABCDEF”集束化管理策略。
3.药物预防:
（六）谵妄的治疗
1.非药物治疗：包括去除危险因素和支持治疗，是所有谵妄患者的首选和基础治疗措施。
2.药物治疗：药物治疗仅适用于躁动症状严重、如不及时控制症状有可能危及患者自身安全或医务人员安全的情况。
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